보건당국이 최근 콜린제제를 둘러싼 후속 절차에 속도를 내는 것은 제약사들이 지난달 경도인지장애 적응증에 대한 임상 재평가 결과를 제출했기 때문이다. 제출된 임상 결과가 1차 평가변수를 충족하지 못하면서 적응증 유지 여부와 건강보험 급여 환수 규모도 조만간 윤곽을 드러낼 전망이다. 26일 제약·바이오업계에 따르면 임상 재평가는 이미 허가·판매 중인 의약품의 효능을 임상시험으로 다시 입증하는 절차다. 콜린제제를 대상으로 한 국내 대규모 확증 임상은 이번이 처음이다. 콜린제제가 2000년 국내 허가를 받을 당시에는 선진국 의약품집에 등재된 성분이면 별도 임상 없이 적응증과 건강보험 급여를 인정받을 수 있는 ‘외국 의약품집 근거 제도’가 적용된 영향이다. 콜린제제를 둘러싼 논란이 본격적으로 촉발된 것은 “근거 없는 약에 1조 원 넘는 건보 재정이 투입되고 있다”는 취지의 공익감사가 2019년 감사원에 청구되면서다. 한국이 약가 정책에 참고하는 8개 국가(A8: 미국·영국·독일·프랑스·이탈리아·스위스·일본·캐나다) 가운데 이탈리아를 제외한 7개국은 콜린제제를 식품 원료나 건강기능식품으로 취급하고, 콜린제제를 개발한 이탈리아도 의약품으로는 분류하지만 건강보험 급여는 적용하지 않는다. 이에 보건복지부는 도입 20년 만인 2020년 경도인지장애 등 일부 적응증에 대해 급여 축소(선별급여 전환)를 결정했다. 릴야마토 나아가 식약처는 제약사들에 임상 재평가를 통해 효능을 입증하도록 하고 이에 실패할 시 적응증을 삭제하겠다고 밝혔다. 건보공단도 적응증 삭제 시 임상시험 계획 승인일부터 삭제 시.까지 지급된 처방액의 20%를 환수하는 조건부 환수계약을 제약사들과 체결했다. 현재 제약사들이 기댈 수 있는 것은 정식 임상 재평가 결과뿐이다. 정부를 상대로 한 급여 축소 취소소송, 환수협상 명령 취소소송, 환수협상 계약 무효소송에서 잇따라 패소하면서다. 대법원은 환수협상 명령 취소소송과 급여 축소 취소소송에서 각각 2024년, 2025년 정부 측 손을 최종적으로 들어줬다. 환수협상 계약 무효소송은 지난해 1심인 서울행정법원에서 패소하고 현재 항소심이 진행 중이다. 당초 정부는 발표와 동시에 급여를 줄이고 2025년까지 임상 재평가도 마무리할 계획이었지만 콜린제제를 둘러싼 소송이 5년간 이어지고 의정 갈등으로 임상까지 지연되면서 급여 축소는 지난해 이뤄졌고 경도인지장애 임상도 지난달에야 최종 결과가 제출됐다. 문제는 제약사들이 진행한 콜린제제 경도인지장애(퇴행성·혈관성) 임상이 1차 평가변수 달성에 실패했다는 .이다. 콜린제제를 복용한 투약군과 그렇지 않은 환자군 간 인지기능 유지, 개선에 유의미한 차이가 없었다. 야마토게임동영상 일부 복약 기준을 충실히 지킨 환자군(PPS)을 대상으로 한 보조 분석에서는 7.76%포인트의 차이가 발견됐으나 PPS 특성상 건강관리를 잘하는 환자군에 편향될 수 있다는 문제가 있어 식약처가 이를 인정할진 미지수다. 식약처 관계자는 “재평가 결과서가 제출된 만큼 과학적 타당성에 근거해 검토할 예정”이라고 밝혔다. 알츠하이머형 치매 적응증에 대한 임상은 내년 12월 결과가 제출될 예정이다. 식약처가 최종적으로 적응증 삭제를 결정하면 건보공단은 대규모 환수 절차에 착수하게 된다. 의약품 시장조사기관 유비스트에 따르면 콜린제제 처방액은 2023년 6223억원, 2024년 6123억원, 2025년 5456억원으로 최근까지 연간 5000억~6000억원 규모 시장을 유지해왔다. 임상이 시작된 2021년 6월부터 현재까지 처방액의 20%를 단순 적용하면 환수 규모는 5000억원을 웃돈다. 공익감사를 청구했던 건강사회를 위한 약사회 관계자는 “콜린제제의 경우 장기 복용에 따른 뇌졸중, 뇌출혈 등의 부작용 가능성도 제기되는 만큼 적응증 유지가 능사는 아니다”라고 주장했다. 이 같은 상황을 반영하듯 콜린제제를 판매하는 제약사들은 회계상 환수 충당부채를 반영하고 있다. 처방 규모가 가장 큰 대웅바이오와 종근당이 임상 재평가 실패를 가정해 반영한 추정 부채는 각각 1000억 원에 육박한다. 한미약품, 알리코제약, 동구바이오제약, 국제약품, 동광제약, 제뉴파마, 동국제약, 환인제약 등도 수십억 원에서 수백억 원의 환수 가능 금액을 재무제표에 반영하고 있다. 계약을 제약사들과